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Como médico, você pode precisar fornecer uma nota de consulta que ajuda outros médicos a compreender o histórico médico de um paciente e o curso de tratamento recomendado. Em sua nota de consulta, você avaliará um paciente e dará suas recomendações para o tratamento do paciente.

Neste artigo, explicarei o que é uma nota de consulta e quando você deve escrevê-la, darei duas dicas para redigir boas notas de consulta e oferecerei um modelo de nota de consulta que você pode usar em sua prática.

O que é uma nota de consulta?

Uma nota de consulta é um relatório que segue uma consulta. Como médico, você pode dar ou solicitar uma consulta, que é um encontro entre um paciente e um médico onde o médico examina o paciente e dá uma opinião sobre o melhor tratamento.

Uma nota de consulta, então, é o relatório que segue a consulta, detalhando o exame do paciente e suas recomendações para o cuidado do paciente.

Como médico, você deve escrever uma nota de consulta sempre que realizar uma consulta. As notas de consulta são importantes tanto para outros médicos quanto para o próprio paciente. Outros médicos usarão sua nota de consulta para informar o curso do tratamento. O paciente pode precisar da nota de consulta para cobrança do seguro ou para compartilhar com médicos adicionais.

2 dicas para escrever melhores notas de consulta

As notas de consulta são extremamente importantes, portanto, como médico, é sua responsabilidade escrever uma nota de consulta que seja útil e informativa. Aqui estão duas dicas para escrever melhores notas de consulta.

Nº 1: Mantenha suas notas de consulta diretas

Médicos experientes queixam-se frequentemente de receber notas de consulta longas e prolixas que contêm muitas informações extras e desnecessárias. Para tornar sua nota de consulta o mais útil possível, seja curta e amável.

Certifique-se de que sua nota de consulta contenha uma avaliação clara e recomendações diagnósticas e terapêuticas. Suas outras observações são úteis, mas não são estritamente necessárias para serem lidas por outro médico. Quanto mais clara e concisa for sua nota de consulta, mais fácil será para outros médicos lerem, compreenderem e usarem para informar seu curso de ação.

Nº 2: Recomendar cursos de ação claros

Com base na minha primeira dica, você deve sempre recomendar um curso de ação claro ao médico solicitante, mesmo que não tenha certeza de como o paciente deve ser tratado. Nesse caso, certamente você pode recomendar que o médico solicitante faça mais exames ou até mesmo procure outras consultas.

O médico solicitante entrou em contato com você para saber sua opinião sobre como tratar um paciente— certifique-se de dizer claramente ao médico o que você acha que ele deve fazer para ajudar o paciente.

Modelo de nota de consulta geral ou cirúrgica

Escrevendo sua primeira nota de consulta geral ou cirúrgica ou procurando renovar seu estilo atual de nota de consulta? Use este modelo de nota de consulta para ajudar a criar um relatório útil para seus colegas.

• Data hora:
• Nome do Participante:
• ID do paciente:
• Motivo para encaminhamento
• Histórico médico:
• Medicamentos atuais:
• Alergias:
• História de doença atual:
• História Social:
• História de família:
• No exame (o que você notou?)
• Resultados das investigações (por exemplo, raios X, exames de sangue, etc.):
• Impressão do paciente e diagnóstico:
• Problema:
  • Causa:
  • Status:
  • Gravidade:
  • Efeito na anatomia:
  • Efeito na Fisiologia:
  • Complicações:
  • Plano de tratamento:

O resultado final

As notas de consulta são importantes, por isso é importante que você, como médico, reserve um tempo para escrever um plano útil para o seu colega de referência.